一、脑性瘫痪的定义

脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征，这种综合征，这种综合征是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题。

二、脑性瘫痪的临床表现

无论哪种类型脑瘫，均具有非进行性脑损伤或发育障碍的特点。临床表现多以运动发育落后、姿势及运动模式异常、活动受限、原始反射延迟消失、立直（矫正）反射及平衡反应延迟出现、肌张力异常为主。锥体系受损可出现病理反射及牵张反射亢进。

1. 痉挛型  

痉挛型脑瘫主要损伤部位是锥体系，但病变部位不同，临床表现也不同。主要表现如下：

（1）肌张力增高：被动屈伸肢体时有“折刀”样肌张力增高的表现。关节活动范围变小，运动障碍，姿势异常。

（2）由于屈肌张力增高，多表现为各大关节的屈曲、内旋内收模式。

（3）上肢表现为手指关节掌屈，手握拳，拇指内收，腕关节屈曲，前臂旋前，肘关节屈曲，肩关节内收。过多使用上肢，易出现联合反应，使上肢发育受到影响。

（4）下肢表现为尖足，足内、外翻，膝关节屈曲或过伸展，髋关节屈曲、内收、内旋，大腿内收，行走时足尖着地，呈剪刀步态。下肢分离运动受限，足底接触地面时下肢支持体重困难。

（5）多见躯干及上肢伸肌、下肢部分屈肌以及部分伸肌肌力降低。

（6）动作幅度小、方向固定、运动速率慢。

（7）痉挛型双瘫在脑瘫患儿中很常见，主要表现为全身受累，下肢重于上肢，多表现为上肢屈曲模式和下肢伸展模式。

（8）痉挛型四肢瘫一般临床表现重于痉挛型双瘫，可表现为全身肌张力过高，上下肢损害程度相似，或上肢重于下肢。由于大多一侧重于另一侧，因此具有明显的姿势运动不对称。

（9）痉挛型偏瘫患儿临床症状较轻，具有明显的非对称性姿势运动，一般6个月后显现症状，1岁后左右差别明显。正常小儿很少在12个月前出现利手，痉挛型偏瘫的患儿却可在12个月前出现利手。此型可见明确的影像学改变。

（10）视觉发育速度缓慢、视觉体验效应不足，视觉功能发育不足，影响粗大和精细运动发育速度和质量。

（11）可有不同程度的智力落后、胆小、畏缩、内向性格等。

（12）临床检查可见锥体束征，腱反射亢进，骨膜反射增强，踝阵挛阳性，2岁后病理反射仍呈阳性。

（13）低出生体重儿和窒息儿易患本型，本型占脑瘫患儿的60%~70%。

2.不随意运动型

损伤部位以锥体外系为主，主要表现如下：

（1）难以用意志控制的全身性不自主运动，颜面肌肉、发音和构音器官受累，常伴有流涎、咀嚼吞咽困难，语言障碍。

（2）当进行有意识、有目的运动时，表现为不自主、不协调和无效的运动增多，与意图相反的不随意运动扩延至全身，安静时不随意运动消失。头部控制差、与躯干分离动作困难，难以实现以体轴为中心的正中位姿势运动模式。

（3）肌张力变化：主动肌、拮抗肌、固定肌、协同肌收缩顺序、方向、力的大小不能协调，肌张力强度和性质不断发生变化，出现主动运动或姿势变化时肌张力突然增高，安静时变化不明显。婴儿期多见肌张力低下，年长儿多见肌阵挛、肌强直等。由于多关节出现过度活动，使姿势难以保持，因而平衡能力差。

（4）原始反射持续存在并通常反应强烈，尤以非对称性紧张性颈反射姿势为显著特征，呈现非对称性、头及躯干背屈姿势。

（5）由于上肢的动摇不定，可使躯干和下肢失去平衡，容易摔倒。

（6）亦可见皱眉、眨眼、张口、颈部肌肉收缩，脸歪向一侧，独特的面部表情等。

（7）病变早期部分婴儿表现为松软，主动运动减少，状似仰卧的青蛙，因此早期确定病型较难。

（8）此型患儿一般智商较痉挛型患儿高，有较好的理解能力。多开朗、热情，但紧张、怕刺激。

（9）与上述表现不同的是，本型还可表现为肢体僵硬，活动减少，被动运动时伸肌和屈肌都有持续抵抗，因此肌张力呈现铅管状或齿轮状增高，常伴有智力落后、情绪异常、语言障碍、癫痫、斜视、流涎等，一般临床症状较重，较难护理。以往将其单独分型为强直型，目前归类于不随意运动型，此型在不随意运动型中很少见。

（10）单纯不随意运动型脑瘫临床检查不出现病理反射，牵张反射不亢进。

（11）本型以手足徐动临床表现多见，此外可见舞蹈样动作、扭转痉挛、强直等，也可同时具有上述几种表现，约占脑瘫的20%。

3.共济失调型 

主要损伤部位为小脑，表现为协调及平衡障碍，肌张力低下，无不自主运动。本体感觉及平衡感觉丧失或不足，不能保持稳定姿势。主要表现如下：

（1）步态不稳、不能调节步伐，醉酒步态，容易跌倒，步幅小，重心在足跟部，基底宽，身体僵硬，方向不准确，过度动作或多余动作较多，动作呆板而机械。

（2）手和头部可看到轻度震颤，眼球震颤极为常见。

（3）指鼻试验、对指试验、跟膝胫试验都难以完成。

（4）语言缺少抑扬声调，而且徐缓。

（5）本型不多见，多与其他型混合，约占脑瘫的5%。

4.混合型

脑瘫某两种类型或某几种类型的症状同时存在于一个患儿的身上时称为混合型，以痉挛型和不随意运动型症状同时存在为多见。两种或两种以上症状同时存在时，可能以一种类型的表现为主，也可以大致相同（表1-1）。

三、小儿脑瘫的康复治疗

(一）物理治疗

物理治疗(physical therapy,PT)包括运动疗法(kinesiotherapy）及物理因子疗法。

1.运动疗法（kinesiotherapy)

（1)内容及技术：小儿脑瘫的康复治疗广泛应用运动疗法，涵盖了运动疗法的所有内容，如：主动运动的随意运动、抗阻力运动；助力运动；被动运动；诱发运动；等长运动；向心性及离心性等张运动；等速运动；放松性运动；力量性运动；耐力性运动；局部运动；整体运动；徒手运动；器械运动；关节松动技术；软组织牵伸技术；肌力训练技术；牵引技术等。神经生理治疗技术中神经发育疗法(neurodevelopment treatment,NDT)及神经易化技术被广泛采用，包括：Bobath技术、Vojta 技术、Rood技术、Brunnstrom技术、本体感觉神经肌肉促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)Temple Fay 技术、Domain 技术、Phelps技术等。引导式教育(PetÖ疗法）于20世纪80年代后期引进，目前日益受到重视并被采用；运动学习被不同程度地应用。其他技术如强制性诱导疗法、减重步态训练、平衡功能训练、借助于辅助器具的训练等。除上述技术与方法外，近年将核心力量训练引入脑瘫康复中，使康复效果更加显著。

（2）基本原则：①遵循儿童运动发育的规律促进运动发育；②在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模式的诱导；③使患儿获得保持正常姿势的能力；④促进左右对称的姿势和运动；⑤诱发和强化所希望的运动模式，逐渐完成运动的协调性；⑥康复训练前对肌张力的缓解；⑦增强肌力；⑧对于功能障碍的处理；⑨对于肌-骨骼系统的管理；⑩根据需求采用目前国内外公认的技术；①以主动运动及诱发运动为主。

（3）运动疗法的要点及特点：主要包括头部的控制、支撑抬起训练、翻身训练、坐位训练、膝手立位和高爬位的训练、站立和立位训练、步行训练、步态改善和实用性训练等。运动疗法的特点应遵循，不仅要依据直观观察到的障碍纠正异常姿势和异常运动模式，更要重视功能的建立；不仅要解决局部问题，更要提高整体运动功能；适当进行被动运动训练，但主要应采用诱导运动、主动运动以及运动感知与运动认知等使患儿学习建立和巩固所期待的功能的训练；训练中应重视针对性、个性化、多系统、多角度训练的原则；训练中要主要选择采用多种技术与方法的联合运用；康复训练要避免过度治疗。

2.物理因子疗法

包括功能性电刺激疗法的经皮神经电刺激法、神经肌肉电刺激法、单极运动点剌激法、仿生物电刺激法、生物电子激导平衡疗法等；传导热疗法的石蜡疗法、热袋温敷法、温热(蜡）包疗法、Kenny湿敷温热法、蒸汽疗法等；水疗法的涡流浴、伯特槽浴、步行浴、水中运动的头部控制、缓解肌紧张、呼吸的控制、增强平衡能力、基本的游泳运动、水中功能训练等；冷疗法；生物反馈疗法的肌电生物反馈疗法、脑电生物反馈疗法等；重复经颅磁刺激等。上述各类治疗中，水疗为广泛应用和提倡。水疗是将流体力学和运动学相结合，既是物理因子治疗又是运动治疗，绿：合应用水与人体、教与学、动机、挑战、机体动力学、游泳技术动作等水中康复训练的方法。利用水的浮力、水波的冲击、水温的刺激、机械刺激、化学刺激，可以使患儿肌肉松弛，缓解痉挛，改善关节活动，从而使患儿能够在水中比较容易地自我控制，在抗重力状态下调整姿势以及完成各种正常姿势和运动；增强肌力，改善协调性，提高平衡能力，纠正步态等。水的压力还可以促进胸腹的运动使呼吸运动加快，改善呼吸功能，增强患儿的抵抗力，促进神经系统的发育。目前高压氧治疗不适于脑瘫已具有明确的循证依据，体外反搏治疗尚缺少循证医学的有力证据。

（二）作业治疗

我国小儿脑瘫的作业治疗(occupational therapy，OT)一般较物理治疗开展得晚，大多开始于20世纪90年代，目前仍处于学习、不断加深理解与应用阶段。

1. 作业治疗的基本概念

协助残疾者和患者选择、参与、应用有目的和意义的活动，以达到大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能，增进健康，预防能力的丧失及残疾的发生，以发展为目的，鼓励他们参与及贡献社会。小儿脑瘫作业治疗的目的，是使脑瘫患儿逐渐认识自己的障碍和能力所在，学会和养成对自身问题的处理能力。

2. 作业治疗的内容

主要包括以下几方面：

（1）保持正常姿势：按照儿童发育的规律，通过包括游戏在内的各种作业活动训练，保持患儿的正常姿势，这是进行各种随意运动的基础。

（2）促进上肢功能的发育：上肢的功能发育，随意运动能力，是生活自理、学习以及将来能否独立从事职业的关键。通过应用各种玩具，以游戏的形式促进患儿正常的上肢运动模式和视觉协调能力；通过使用木棒、鼓棒、拔起插棒等方法，促进患儿手的抓握能力；矫正患儿拇指内收。

（3）促进感知觉及认知功能的发育：进行感觉统合训练，对于扩大患儿感知觉运动的领域，促进表面感觉和深部感觉的发育，正确判断方向、距离、位置关系等都十分重要。

（4）促进日常生活活动能力的发育：作业治疗的目的是实现患儿的生活自理。促进运动发育、上肢功能、感知认知功能的训练，应与日常生活活动训练相结合。如训练饮食动作时需要头的控制、手眼协调、手的功能、咀嚼、吞咽时相应部位的运动；训练更衣动作、洗漱动作、排泄动作、洗浴动作、书写动作等。

（5）促进情绪的稳定和社会适应性的发育：身体功能障碍越重，行动范围越受限，经验越不足，社会的适应性越差。应从婴幼儿起，调整其社会环境，通过游戏、集体活动来促进脑瘫患儿的社会性和情绪的稳定。

（6）辅助器具及环境改造：包括进食用自助具、整容用自助具、更衣用自助具、如厕入浴自助具、家务用自助具、交流用自助具、休闲活动、其他动作、矫形器（上肢）、轮椅。康复环境、生活环境、学习环境及社区环境等的改造，应适应其生长发育、生活自理、游戏、学习等需求。详见第四章“小儿脑瘫的作业治疗”。

3.进展及特点

包括以下几方面：

（1）方法：从更多地注意上肢结构性障碍，到转向更多关注功能及活动与参与；从简单问题的处理，如姿势、关节活动度、肌力和耐力、负荷体重、粗大及精细运动等，到转向真正意义的作业治疗，如ADL、心理调整、适应能力、社会技能等；从不熟悉到逐渐熟悉和熟练小婴儿的作业治疗方法与技巧；从主要针对脑瘫患儿上肢、手功能等问题，到同时要注意脑瘫患儿的伴随问题如行为异常、孤独症、学习障碍、注意缺陷多动障碍、精神发育迟缓等问题。

（2）形式：从呆板、单一、被动发展为与游戏相结合，具有人性化、互动性、趣味性等特点。

（3）辅助器具：从单调、简单化，专门机构制作，转变为可以自行设计和自制，针对性强、多样化等特点。

（三）言语障碍的矫治

虽然言语治疗（speech therapy,ST）已逐渐在各地开展，但普及程度与水平存在较大差别，理论学习和技术应用多处于初级阶段。有些应用中西医结合方法（如结合头面部相关经络的疏通及穴位按摩)，较好地解决了流涎、咀嚼、吞咽等问题，运用计算机辅助设备的言语训练、采用替代言语交流的辅助器具等也已不同程度地开展，但尚待开发。

1. 言语障碍的发生机制及特点

言语障碍的矫治实际上是指言语及交流障碍的矫治。脑瘫患儿约有80%具有不同程度的言语障碍。其发生机制为：语言发育迟缓、发音器官功能障碍、交流意愿障碍及其他障碍所致。特点为：语言发育迟缓和(或）构音障碍。

2. 言语障碍矫治的原则

主要原则：①大程度降低导致障碍的原因；②确定目标，制订系统训练方案；③采用多种训练方法；④强调正确发音，使用规范语言；⑤语言训练结合实际，具有实用性；⑥采用简捷方法进行训练；⑦个别训练与集体训练相结合；⑧早期治疗；⑨家庭成员参与；①辅助或替代语言交流工具的使用。

3.言语障碍矫治的主要内容

主要包括：①日常生活交流能力的训练；②进食训练；③构音障碍训练；④语言发育迟缓训练；⑤利用语言交流辅助器具进行交流的能力训练等。

（四）其他疗法

1. 药物治疗

2. 传统医学康复疗法

3. 手术治疗

4. 辅助器具及矫形器

5. 马术治疗

6. 多感官刺激

7. 游戏及娱乐治疗

8. 音乐治疗

9. 感觉统合治疗

四、康复剪影