帕金森（PD）
一、定义
帕金森病又名震颤麻痹，是一种神经系统变性疾病，表现为静止性震颤、运动弛缓、肌强直、协调障碍和步态异常，此外还可伴有大量非运动症状 （NMS），如嗅觉减退、便秘、抑郁、睡眠障碍等。
二、临床表现
（1）临床表现
表现为静止性震颤、运动弛缓、肌强直、协调障碍和步态异常，此外还可伴有大量非运动症状 （NMS），如嗅觉减退、便秘、抑郁、睡眠障碍等。
（2）病因及病理生理
帕金森病的主要病理改变在相对集中于脑内某些含色素的神经元，如黑质的多巴胺神经元、蓝斑的去甲肾上腺神经元、脑干的中缝核中5-HT神经元、迷走神经背核、下丘脑、苍白球、尾状核等部位。这些部位的神经细胞出现变性、空泡形成和和缺失，细胞质中出现嗜酸性玻璃样同心形的包涵体(Lewy体)，其中以黑质破坏严重，肉眼可见色素消退、镜下可见神经细胞缺失、黑色素细胞中的黑色素消失，伴不同程度的胶质增生，苍白球、尾状核变性较强。
三、康复治疗
在药物治疗的基础上，加强自我管理和参与，大限度地延缓疾病进展，改善各种功能障碍，提高功能独立性和整体适应性，尽可能减少继发性障碍和各种并发症，改善ADL，改善PD患者的生活质量。
康复治疗应因人而异，需根据PD 患者疾病严重程度及存在的各种功能障碍类型和程度，制订个体化康复目标和针对性康复治疗措施。对于早期患者，以自我管理和促进积极主动的生活方式为主，鼓励参加体育运动，适度进行有氧训练(如活动平板等)、抗阻训练以及双重任务训练，改善体能，减少白天静坐，推迟活动受限的发生。对于中期患者，以进行主动功能训练，维持或提高活动能力和预防跌倒为主，尤其是平衡、步态和上肢功能活动训练;可采用心理提示、外部提示和认知运动策略。对于晚期患者，以维持心肺等重要器官功能为主，同时避免压疮、关节挛缩和静脉血栓等并发症，及时进行床上或轮椅上的体位变换，以及辅助下的主动运动训练。
（一）运动功能康复
1、 基本训练方法
(1)放松训练：常用深呼吸法和想象放松法。进行有节奏的躯干旋转和推拿按摩等方法可改善僵硬的肌群。
(2)关节活动范围训练：进行躯干与四肢各个关节全范围的主动或被动活动，重点是屈曲肌群的牵伸和胸廓的扩张运动。
(3)肌力训练：重点训练核心肌群及四肢近端肌群。可利用手法和器械进行渐进式抗阻训练。
(4)姿势训练：重点为躯干屈曲姿势的矫正，如借助姿势镜进行抗重力伸展训练。
(5)平衡训练：包括坐位和立位下三级平衡(一级静态、二级自动态和三级他动态平衡)训练，可通过重心的高低、支撑面的大小和睁闭眼等调整训练难度;也可以借助平衡板、平衡垫和平衡仪进行训练。
(6)步态训练：重点在于矫正躯干前倾姿势，改善由于追赶身体重心所致的慌张步态。建议患者行走时抬头挺胸，足跟先着地，可借助姿势镜进行原地高抬腿踏步和双上肢摆臂训练，改善上下肢协调性。
(7)转移训练：包括床上翻身和平移、床边坐起、坐位起立和床椅转移等训练。晚期患者应在床上定时翻身，可进行床椅间体位变换训练。
(8)手功能活动训练：重点进行够取、抓握和操控物体训练，提高活动的速度、稳定性、协调性和准确性。如用不同大小、形状、重量和材质的杯子(纸杯和玻璃杯等)喝水，使用各种餐具和扣纽扣等。
2、特异性训练方法
(1)双重任务训练：通常为步行的同时进行另一项运动或认知任务训练，如行走时举着一个盛满水的杯子，或边走边说出以“发”字开头的词语。在疾病早期PD 患者在双重任务中仅有轻微障碍，应鼓励进行双重任务训练，通过逐渐增加训练难度，提高同时执行双重或若干任务的技能;在中晚期，双重任务常明显影响活动或任务质量，应尽量避免或减少双重任务，使其专注于执行当前的活动或操作任务。
(2)运动策略训练：包括心理提示、外部提示和认知运动三种策略，训练时强调任务特异性，适合在PD患者活动受限的场合进行训练，在该场合，或尽可能模仿该场合。
(3)心理提示策略训练：要求将注意力有意识地集中于当前任务，以改善运动表现。如要求患者学会步行时要想着迈大步，转弯时要转大弯，写作时写大字。
(4)外部提示策略训练：利用视觉、听觉、本体觉或触觉等外部提示，可帮助患者启动运动或促使运动继续进行，有助于改善起步困难和冻结步态。听觉提示可以是节奏感强的进行曲、节拍器或口令等;视觉提示主要为类似斑马线的线条、人行道的瓷砖或地板图案等;本体觉提示通常为振动腕带的有节奏振动。
(5)认知运动策略训练：又称复杂运动序列训练，是指通过将复杂运动分解成多个简单步骤，让患者集中注意力按顺序逐步完成这些动作，以改善复杂动作的执行困难，尤其是转移能力。通过指导和示范进行针对性训练，鼓励患者在开始运动或完成任务前，通过运动想象和内心演练来预演这些步骤。
（二）言语功能训练
重点针对言语产出的呼吸系统(腹式和胸式呼吸) 发声系统(声带和喉)和调音系统(唇、舌、齿、下颌和软腭等)进行训练，改善音强、音调和音质，以改善言语清晰度。
（三）吞咽功能训练
目的在于改善吞咽肌肉运动的速度和协调性，加强吞咽器官的的感知能力，以便充分、独立摄取足够的营养和水分，并改善流涎。口腔期障碍主要进行唇、舌和下颌的运动功能训练。咽期障碍以发声训练为主，通过强化声带闭锁、延长呼气时间，改善呼吸控制，从而实现声门上吞咽，改善咳嗽能力，减少误吸风险。
（四）认知功能训练
目的在于提高个体认知水平、代偿认知损害或发展适应性方法，以提高生活自理能力。主要方法包括认知训练、认知刺激和运动训练等。认知训练主要进行注意、执行和视空间等功能训练，将训练内容与日常生活工作任务相结合可更好促进认知功能改善。认知刺激即让患者参加一系列群体活动和讨论，可提高患者认知功能和社会功能。运动训练对认知
功能有促进作用，如骑脚踏车、跑步机和渐进性抗阻训练。将认知训练与运动训练联合进行，对认知功能的改善作用更明明显。
（五）传统中医康复
针灸、推拿、按摩和中药治疗对 PD 多种非运动症状均有较好疗效。
老年性痴呆（AD）
一、定义
老年性痴呆(senile dementi a)通常指阿尔茨海默病(Alzheimer'sdisease，AD)，是一种以认知功能损害、行为异常和日常生活活动能力下降为主要临床表现的、慢性进行性发展的神经系统退行性疾病。
二、临床表现
（一）临床表现
往往表现为不同程度的记忆、语言、视空间功能、认知功能(理解、计算、时间空间定向力、思维、判断、执行能力等)减退以及精神行为异常。AD 约占所有痴呆分型的 50%~70%。AD 患者的痴呆前期，称为轻度认知功能障碍期(mild cognitive impairment，MCI)，此期已出现AD病理生理改变，但仅有轻微或无痴呆症状表现。
（二）、病因与病理生理
AD的发生的可能机制：β-淀粉样蛋白的生成与清除失衡;过度磷酸化的 Tau 影响神经元骨架微管蛋白稳定性，导致神经原纤维缠结形成，破坏神经元及突触的正常功能。AD 的大体病理表现为脑的体积缩小和重量减轻，脑沟加深、变宽，脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩。组织病理改变为神经炎性斑、神经原纤维缠结、神经元缺失和胶质增生。
AD 发生的危险因素可分为不可干预和可干预两类。不可干预的危险因素包括年龄、性别、遗传因素和家族史。遗传因素是除了年龄外为明确的危险因素，包括AD的致病基因和风险基因。目前已知的AD致病基因包括淀粉样蛋白前体基因、早老素-1基因和早老素-2基因。载脂蛋白E基因和分拣蛋白相关受体1基因是目前研究较为深入的AD风险基因。可干预的危险因素包括心脑血管疾病、高血压、2型糖尿病、高血脂、体质量、吸烟、饮酒、饮食、教育水平、体力活动和脑力活动、颅脑损伤等。
三、康复治疗
AD通常起病隐匿，病程多为持续进行性，一般无缓解。一旦发现患者出现认知功能损害、行为异常、情感障碍、社会生活功能减退等征兆，应立即给予相应检查，确定为痴呆后，尽早实施康复介人;并且在整个疾病发展过程中，持续给予综合性康复治疗，减轻或延缓痴呆的发展。康复治疗的主要要目标包括减轻患者认知功能的损害，纠正异常的精神行为，改善情感障碍，提升社交技能，大限度地提高生活自理能力，促进其回归社会。
（一） 康复治疗原则
1.个体化治疗，综合康复训练;
2.以提高生存质量为目标，充分发挥痴呆患者剩余的功能，重点改善生活自理和参加休闲活动的能力;
3.为照料者提供有关痴呆的康复训练知识指导，并在精神上予以关心支持。
（二）康复治疗方法
通过采取改善认知功能、减轻非认知性精神神经症状以及提高日常生活能力和社会功能的综合性康复训练，减轻患者各种症状，延缓病程进展。
1.认知功能训练
(1)记忆训练：AD患者认知功能障碍首先表现的就是记忆功能受损。训练方法主要针对改善患者的即刻记忆、短时记忆和长时记忆来进行，包括图像法、联想法、故事法、关键词法、数字分段记忆法、无错误学习法、取消提示法和空间性再现法等。同时可采用外在记忆辅助工具，如记事本、计算机、时间安排表、定时器、闹钟等。严重记忆障碍者应将记事本放在固定位置，养成随身携带、定时查阅的习惯。
(2)定向力训练：AD患者常有脱离环境接触的倾向，可通过反复讲述、设置醒目标识，利用定向训练板每天记录相关信息，进行环境、人物、事件的实际定向疗法(reality orientation，RO)训练。
(3)注意力训练：包括猜测游戏、删除作业、时间感训练、数目顺序等方法。
(4)推理及解决问题能力的训练：包括图片归类、物品分类、排列数字、问题状况处理、从一般问题到特殊问题的推理等训练方法。
(5)失认症的训练：针对患者触觉、视觉、一侧空间、身体等失认进行训练
(6)失用症的训练：针对患者意念性失用、意念运动性失用、运动性失用、结构性失用、穿衣失用等问题，可通过选择一些日常生活中的分解动作组成完整动作来进行训练。
2、运动治疗
针对AD患者的运动康复训练应从发病早期开始。根据运动功能评估的结果，进行针对性的运动训练，尤其是协调性训练、平衡功能训练、转移训练、心肺功能训练和步行功能训练。
3、作业治疗
作业治疗的主要目的是维持和提高患者的ADL和生活质量，减轻照料者负担。主要包括功能性任务活动(functional task activity)、环境改造(environmental reform)和辅助技(assistive technology，AT)。以任务为导向的训练可以促进日常生活活动的程序化记忆的输人，促进记忆功能的改善，提高执行能力。
4、康复工程
对于具有严重认知障碍的部分老年性痴呆患者，应用一些电子计算机及其辅助装置、电子耳蜗、助听器、机器人以及矫形器、辅助用具、轮椅等康复设备和器材，改善患者认知功能，提高日常生活能力，延缓社会功能的减退。
5、音乐疗法
音乐康复治疗对于AD患者保持良好心情，增加社会交往，和减少认字的困难等方面有利。有研究认为，音乐能够使AD患者唤醒更多的具体事件的信息，让低认知能力的人提高他们的自我记忆能力。
6、传统康复治疗
目前认为银杏、鼠尾草提取物等中药和针灸、艾灸治疗方法对AD防治有效，对缓解患者淡漠、焦虑、易激惹、抑郁等精神症状有益。
7、康复治疗新技术
(1)计算机辅助训练技术(comp buter aided technology)：电脑辅助的认知康复训练软件可以为患者提供不同的治疗干预方式。通过视觉、听觉等更具有吸引力的刺激方式和及时准 确的反馈信息，可以提高患者参与积极性和疗效。
(2)虚拟现实技术(virtual reality ，VR)：指利用计算机生成逼真的三维场景，患者通过佩戴各种设备装置，对虚拟世界进行体验和交互作用。AD患者在特定程度上可以感知场景中物体的移动，并使用操纵杆加以控制，从而进行VR训练，达到改善患者感知、反应和表现能力的作用。
(3)非侵入性脑刺激治疗：包括重复性经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)和经颅直流电刺激(repetitive transcranial direct current stimulation，rDCs)，近年来在临床上应用较多。目前研究认为rTMS和rDCS可以短期改善痴呆患者的认知功能，但其远期效应还需进一步研究。
