骨与关节康复

骨折

一、定义

骨折是指骨或骨小梁的完整性受到破坏，或骨的连续性发生部分或完全中断。骨折后常伴有不同程度的软组织损伤，所以在骨折愈合的不同阶段对所有症状积极康复，减少患者的功能障碍，提高生活质量，重返社会。

二、临床表现

骨折的特征

1. 畸形  

骨折端移位后，受伤部位的形状发生改变,如缩短、成角、旋转等畸形。

2. 活动异常

骨折后在肢体非关节部位不正常假关节的活动。

3. 骨摩擦音或骨摩擦感  

骨折有移位者，骨折端互相摩擦产生骨摩擦音或骨摩擦感。有以上3项体征中任一种，即可初步诊断为骨折。①疼痛及压痛;②局部肿胀和瘀斑;③畸形和功能障碍。此3项可以在新鲜骨折时出现，也可以在软组织损伤及炎症时出现。

三、股骨近端骨折术后康复

髋部骨折术后康复通常在手术当天或术后第1天开始。在老年人中，康复治疗是降低髋部骨折后高死亡率的关键。在手术后的前几天内，鼓励患者坐起，甚至在可耐受的情况下站立负重，以减少并发症。尽管某些骨折模式和内固定结构可能需要限制负重，但年轻的患者同样被鼓励术后早期活动。

阶段1:术后安全(0~1周)

在股骨近端骨折刚修复的时间段内，通常是第1周，康复的重点在于处理疼痛和预防卧床相关的并发症。这些并发症包括如下。

●伤口感染。

●DVT/PE。

●压疮。

●呼吸道和泌尿道感染。

 阶段2:恢复运动和行走( 1~4周)

一旦物理治疗师( physical therapist, PT )、医师、护士(nurse，RN)或运动教练(athletictrainer,ATC)对患者进行防护措施的宣教和代偿性的ADLs能力训练，就可以启动结构化的康复程序。骨折术后恢复的前4周的内容包括保护愈合中的结构，减少炎症，恢复ROM和向独立移动过渡。与居家治疗相比，门诊康复患者在肌肉力量、步态、速度、平衡和ADLs方面皆表现出更好的结果。在初期的康复治疗中，髋关节的ROM和力量将成为康复的重点，旨在恢复肌肉活动对肢体的控制。因为髋关节是-一个“球窝"”关节，它容易因为肌肉挛缩和关节囊粘连而损失ROM。为了关节的ROM和灵活性，临床医师将在患者可耐受疼痛的范围内，在髋关节的预防措施下( 如果适用的话，由患者的手术医师决定)进行PROM和AAROM训练。其他技术如软组织松动术、主动释放技术、触发点按摩经常被用来大限度地恢复ROM。患者将从AAROM和AROM训练渐进至下肢渐进性抗阻训练(progressiveresistiveexercises, PRE )。肌力训练将从开链运动开始，并按照外科医师的建议和患者的耐受程度进展到闭链运动。应提醒关节置换术后患者注意髋关节置换的预防措施。

第二阶段的特点也在于强调减少卧床和恢复行走功能。根据手术方法的不同，允许负重的情况也会有所不同，使用辅助装置恢复行走将是必要的。随着向步行的过渡，患者可以避免因长期卧床而常出现的下肢和核心肌肉萎缩。负重增加的进度取决于手术医师的偏好、手术技术以及相应的骨折愈合情况。股骨颈和股骨粗隆间骨折的愈合通常需要3个月，而股骨转子下骨折可能需要长达6个月的时间，.这会限制患者完全负重的耐受性。

手术后不久的负重可加快骨折部位的愈合,

同时保持肌肉的强度和平衡。大多数患者，尤其是老年人从使用标准助行器或带滚轮的助行器的部分承重开始。如果可以耐受拐杖,则可以开始触地负重，直到更容易耐受部分负重。当他们能够更舒适地使用助行器行走时，可以转而使用对侧手的手杖辅助，直到实现无辅助的负重。PT有办法确定步行周期的每个阶段在术后患者进行负重前完成。水疗通常被用于辅助受伤侧肢体的渐进性负重。应该注意的是，辅助装置的过度使用常会导致代偿动作，并影响未来的功能恢复。髋部骨折修复后常见的步态障碍及潜在原因如下：

●Trendelenberg步态(偏臀步态):同侧臀中肌无力。

●蹒跚步态:双侧臀中肌无力。

●躯干过度前屈:臀大肌无力、髋关节屈曲挛缩、腰椎管狭窄。

●跳跃步态/足趾行走:跟腱/腓肠肌-比目鱼肌挛缩。

●拖曳步态:失衡、髋部伸肌薄弱。

●屈膝步态:失衡、肌腱挛缩。

●画圈步态:双下肢不等长。

阶段3:功能恢复(4~8周)

一旦术后的髋关节接近正常的ROM,并且患者可以良好地进行移动，康复的重点就成了大限度地恢复运动功能。平衡与本体感觉训练，如单腿站立和前庭训练对于确定完全的动态稳定性及防止再次跌倒受伤也是很重要的。核心肌群肌力训练，例如共同收缩和腹肌再教育,将减少患者对辅助器械的依赖，同时减少代偿性功能运动。闭链强化运动如深蹲训练、弓箭步、提髖、。上台阶训练将确定下肢力量的恢复和功能活动向日常生活独立转变。耐力训练，例如使用跑步机和固定自行车将锻炼全身，带来包括心血管效率的恢复。一旦ROM、灵活性、力量和步态接近正常水平，治疗将进入日常家庭训练计划。

   肌力、耐力和平衡能力的恢复可能需要6或9个月，能否恢复全部功能取决于受伤情况、并发症情况和患者的配合程度。注意，在老年人中这种损伤是脆弱程度增加的标志，会使1年内的死亡率接近20%~30%。另有其余1/3的患者的行走能力将会下降一个水平。 年轻患者除非合并相关的损伤，可恢复几乎全部的功能。

●在每次治疗期间监测DVT和PE的体征以便早期发现并开始治疗，从而根本上减少这些并发症对治疗进程的影响。DVT和PE可在损伤及手术固定后的数周至数月内发生，因此在整个康复过程中保持警觉是很重要的。

●防跌倒策略对于减少未来的跌倒和损伤十分重要。

关节置换术

一、定义

关节置换是采用人工关节假体替代和置换病损或受伤的关节，是重建关节功能的重要手段，其中包括髋、膝、肘、肩关节等。目的在于缓解关节疼痛，矫正关节畸形，改善关节功能，提高患者的生活质量。

二、临床表现

1、症状和体征

(1)疼痛:接受关节置换术的患者术前因长期患有关节疾患，如退行性骨关节病、类风湿性关节炎。

(2)关节活动受限和畸形:关节的活动能力降低，还可出现各种畸形。

(3)运动功能减退:关节病变疼痛及活动限制可引起肌肉活动减少,造成失用性肌肉姜缩和肌力减退;疼痛还可通过神经性抑制作用，影响肌力和关节稳定性，从而增加活动时的能量消耗;关节和周围组织的进行性退变，关节及关节软骨的破坏。

(4)行走功能异常:由于关节挛缩的影响，形成异常步态，导致关节负荷异常;关节活动范围的受限、关节周围肌肉力量的不平衡、关节不稳定以及局部疼痛等，均会不同程度地影响步态和步行能力。

(5)日常生活活动能力降低:关节严重的疼痛和畸形会造成患者活动时症状加重而减少活动，使日常生活活动能力下降，使患者丧失劳动能力。

三、全膝关节置换术后康复

阶段1:急性期护理(术后前3天~2周)

目标

●控制术后肿胀。

●监测疼痛程度。

●主动辅助或主动ROM训练:屈曲>80°;伸展0°

●无辅助的床上活动。

●无辅助的转移、行走和在适当辅助装置下上下楼梯(非交替方式)。

●独立完成或使用辅助器具完成ADLs。

●独立完成或部分 独立进行家庭训练计划。

注意事项

●避免长时间的坐、站立、行走。

●预防ADLs和ROM训练造成的严重疼痛。

治疗策略

●水肿管理:冷敷治疗、患肢拾高、手法技术消除水肿。

●疼痛管理:使用手法技术缓解。

●ROM。

（1）被动活动

使用CPM， 初始0~60°，在可以忍受的范围内膝关节屈曲( knee flexion, KF )。仰卧位和坐位，足踝下用毛巾垫高有助于膝关节伸展( knee extension, KE )。

（2）主动辅助活动

坐位时利用对侧下肢进行KF/KE训练,仰卧位使用弹力带辅助KF /KE,轻柔地用手辅助KF/KE。

（3）主动活动

坐位下KF/KE、台阶拉伸辅助KF/KE。

●床上移动训练。

●配合适当的辅助器具进行转移、步态和上下台阶(非交替方式)训练。

●借助辅助器械进行ADLs训练。

●随着移动距离增加逐渐提升直立活动的耐力。

●家庭训练计划( home exercise program, HEP ):侧重于股四头肌、核心肌群、髋部和踝部肌肉的恢复训练。

进阶标准

●出院3~4天内或从康复科出院，能够安全地调整活动。

●当证实能够采用对称性并且正常迈步的步态时，可以从借助助行架过渡到使用手杖。

阶段2:亚急性期护理(2~8周)

目标

●继续水肿 和疼痛水平的监测与管理。

●主动辅助或主动ROM训练:屈曲> 105°; 伸展0°。

●如有必要，增加负重训练。

●有或无辅助设备下开始步态纠正训练。

●通过辅助器具或扶手等帮助患者在高4英寸(约10cm)的台阶上完成上下台阶训练。

●实现独立完成或部分独立完成ADLs。

●独立进行家庭训练计划。

●进行基础水 平的功能评估。

注意事项

●如果ROM停滞不前或减少，请联系医师。

●假如仍有步态异常，避免脱离辅助装置。

●在肢体的力量或控制没有完全恢复之前避免采用交替方式走楼梯。

●假如站立活动加重患肢肿胀，应避免久坐、长时间的站立和行走。

●ADLs 和ROM训练应避免诱发剧烈的疼痛。

●除非AROM≥110° ，否则请勿使用标准的直立式固定自行车进行训练。

●避免过度频繁的膝关节ROM训练。

●切口愈合并获得外科医师同意前应避免水疗。

治疗策略

●水肿管理:冷疗、抬高患肢和手法按摩。

●疼痛管理: 手法按摩缓解疼痛。

ROM

●被动活动

出院CPM,轻至中度予以手动辅助KF 1KE、髌骨和周围皮肤按摩松动。

●主动辅助活动

在坐位利用对侧下肢辅助患侧KF / KE;靠墙滑动训练KF,仰卧位理疗球进行KF/KE;仰卧位使用拉伸带进行KF和腓肠肌、比目鱼肌的弹性恢复;轻至中度的患者可以手动辅助KF/ KE。

●主动活动

坐位下KF/KE、台阶拉伸辅助KF/ KE。

●方式:冷疗、神经肌肉电刺激股四头肌。

●治疗性训练

开链和闭链运动，以核心肌群、髋部、膝部和踝部肌肉为训练重点。

对于ROM≤105°的患者使用短曲柄固定自行车进行训练。

ROM≥110°的患者使用长曲柄固定自行车进行训练。

●水疗。

●平衡和本体感觉训练:逐渐从双侧腿到单侧腿训练。

●辅助器械下训练ADLs。

●功能性训练:上下台阶的高度为2~4英寸( 5~10cm )。

进阶标准

●屈膝> 105°。

●无股四头肌迟滞。

●有或无辅助装置下能达到正常步态。

●有或无辅助装置上下4英寸(约10cm)高的台阶。

阶段3:亚急性期(9~16周)

目标

●持续的水肿控制和疼痛水平监测。

●AROM:屈曲> 115°;伸展0°。

●能够双下肢对称负重完成转移和直立活动，并能够无辅助或者在很少的辅助下对称负重。

●独立完成ADLs。

●大限度地恢复下肢力量、控制和灵活性，以满足ADLs需求。

●顺利上下台阶:在使用扶手辅助或使用辅助装置时能够上下6- 8英寸( 15- 20cm )高的台阶。

●功能评估已恢复接近至患者年龄段的正常水平。

注意事项

●如果ROM停滞不前或减小，请联系医师。

●假如仍有步态异常，避免脱离辅助装置。

●在肢体的力量或控制没有完全恢复之前避免采用交替方式走楼梯。

●避免跑步 、跳跃等剧烈的活动，除非医师允许。

●避免俯卧位训练ROM。

●除非 AROM≥110°，否则请勿 使用标准的直立式固定自行车进行训练。

●避免过度频繁的膝关节ROM训练。

治疗策略

●水肿管理:冷疗、抬高患肢和手法按摩。疼痛管理: 手法按摩缓解疼痛。

●活动范围

●被动活动

轻至中度予以手动辅助KF /KE、髌骨和周围皮肤松动。

●主动辅助活动

在坐位利用对侧下肢辅助患侧KF / KE,靠墙蹲训练KF;仰卧位理疗球进行KF/KE;仰卧位使用拉伸带进行KF和腓肠肌、比目鱼肌的弹性恢复;轻至中度的患者手动辅助KF/ KE。

●主动活动

坐位下KF/KE，台阶拉伸辅助KF/KE。

●方式:冷疗、神经肌肉电刺激股四头肌。

●手法: 当切口稳定时进行髌骨和周围皮肤松动。治疗性训练

开链运动，以核心肌群、髋部、膝部和足踝肌肉为训练重点。

对于ROM≤105°的使用短曲柄固定自行车进行训练。

ROM≥110° 使用长曲柄固定自行车进行训练。

●水疗。

●心血管功能训练:自行车、椭圆形康复球、跑步机酌情纳人。

平衡和本体感觉训练:合适条件下逐渐从双腿训练过渡到单侧腿训练，并在合适条件下采用不稳定平面训练。

●功能训练:上下台阶的高度为6~8英寸( 15~20cm )。

出院标准

●实现所有的设定目标和功能结果。

●功能恢复的结果达到其所在年龄段的正常范围内。

●把握扶手的情况下可以交替迈步上下楼梯且很少疼痛。