神经康复

脑卒中

一、定义

脑卒中（stroke）俗称中风，包括缺血性脑卒中（脑梗死）和出血性脑卒中（脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血），是大脑细胞和组织坏死的一种疾病，具有明显的季节性，寒冷季节发病率更高。根据世界卫生组织定义，脑卒中指多种原因导致脑血管受损，局灶性（或整体）脑组织损害，引起临床症状超过24小时或致死。具有发病率、致残率、复发率和死亡率高的特点。缺血性卒中占所有卒中的75%-90%，出血性卒中只占10-25%。

二、临床表现

缺血性脑卒中：急性患者发病前可能会出现短暂性的肢体无力；也可能在没有症状的前提下突然发生脑梗塞然后出现一系列症状，如单侧肢体无力或麻木、单侧面部麻木或口角歪斜、言语不清、视物模糊、恶心呕吐等。

出血性脑卒中：症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。中风（即脑卒中）往往起病急骤，无法确切的说其早期症状是什么。部分缺血性脑卒中的患者，在发病前可能会有短暂的肢体无力。日常生活中如有高血压、高血脂，以及一些脑血管疾病，注意要遵医嘱做好病情监测，如有异常情况，应该积极就医，以争取避免不良事件的发生。

其中脑卒中的典型症状是：

缺血性脑卒中：一侧肢体无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；单眼或双眼视力丧失或模糊；意识障碍或抽搐等。

出血性脑卒中：头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。

脑卒中累及的血管不同，所表现出来的症状也不尽相同。

三、康复治疗

脑卒中常见的康复治疗方法包括药物治疗、介入手术和外科手术以及康复锻炼等。

1.药物治疗

如果是缺血性脑卒中，可以应用氢氯吡格雷等药物抗凝、活血化瘀、改善循环治疗。如果是出血性脑卒中，可以使用甘露醇、硝苯地平等药物减轻脑水肿、降低颅内压和降低血压治疗。

2.介入手术

一般适用于缺血性脑卒中发病24小时内，经医生评估后可以采用血管内机械取栓手术治疗。

3.外科手术

严重的缺血性脑卒中患者，可以进行去骨瓣减压术。严重的出血性脑卒中患者，可以进行开颅血肿清除术。

4.康复锻炼

适用于各种脑卒中患者，在病情进入恢复期开始进行康复锻炼，如肢体功能训练，目的在于恢复躯干和肢体各部关节固有的功能。可以在医院进行专科康复，也可以由家属辅助在家中进行。以发病后的6个月内进行康复意义比较大。

若患者有脑卒中，建议及时就医，在医生的判断下采取合适的治疗方法。

其中脑卒中的康复治疗方法有以下几种：

1、运动治疗：主要是恢复偏瘫患者的运动功能；

2、作业治疗：是针对患者上肢运动能力协调性或手的精细活动进行的康复治疗；

3、物理治疗：主要是通过设备，如中频、低频、痉挛机或相应的理疗，改善偏瘫患者的肌肉或循环问题；

4、言语治疗：主要是改善患者的言语沟通能力；

5、吞咽治疗：主要是解决患者的吃饭问题；

6、心理治疗：此类患者常伴有抑郁、焦虑情绪，需要给予适当的心理干预；

7、传统的康复治疗：主要包括针灸、推拿、中药；

8、康复工程：主要包括用支具，防止肢体变形，辅助功能活动。

脊髓损伤

一、定义

1：由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下运动、感觉和自主神经功能障碍。

2：颈髓损伤造成的瘫痪称四肢瘫。

3：胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫。

（1）病因及发病机制:

(1)常见病因:闭合性钝性外伤(脊柱骨折或错位)。

(2)脊柱骨折诱因:车祸、高空坠落、运动损伤、暴力。

(3)部位易损伤节段。下颈段:c5-7;中胸段:T4-7;胸腰段:T10-L2，其中胸腰段易受损。下为567，中间4567，胸腰10~2。

(4)脊髓损伤常见原因。

①外伤性脊髓损伤，如高处坠落、车祸和重物砸伤。

②发育性病因，如脊髓血管畸形、先天性脊柱侧弯。

③获得性病因，如感染脊柱，脊髓肿瘤。

④脊髓挫裂伤。

⑤脊髓受压。

（2）病理生理:

(1)白质:神经传导束，包绕在中央灰质周围。

(2)灰质:神经细胞核团，前角-运动神经细胞;后角-感觉神经细胞。

(3)胸段脊髓包括交感神经元。

(4)不完全脊髓损伤后表现为组织出血、水肿、退变和坏死。

①损伤开始灰质点状出血。

②6h出血累及全灰质，白质水肿(伤后6h内是黄金治疗时间) 。

③12h白质出血，中心灰质开始坏死。

④24h灰质与周围白质均坏死。

(5) 完全性脊髓损伤:脊髓病变呈进行性加重。

（3）分类:

(1)创伤性。

a.颈脊髓损伤:屈曲旋转脱位或骨折脱位常见，好发C5-6:压缩性骨折好发C5-6过伸型脊髓损伤见于老年人，好发C4-5

b.胸腰脊髓损伤:屈曲旋转脱位和骨折脱位常见，T12~L 10。

C.过伸性:少见，通常导致完全性脊髓损伤。

d.开放性。

e.挥鞭性(放射线片无异常)。

(2)非创伤性。

a.血管性:动脉炎、脊髓损伤性静脉炎、动静脉畸形。      

b.感染性:脊髓炎、吉兰-巴雷等。

c.退行性:脊柱肌肉萎缩、ALS、脊髓空洞症。

d.肿瘤:原发肿瘤或继发肿瘤。

二．临床表现

（1）症状和体征

a.脊髓休克:损伤平面以下完全性弛缓性瘫痪，预后指征。  

b.运动:同侧肢体瘫痪。

c.感觉障碍。前束:对侧感觉缺失;后束:深感觉缺失--感觉性共济失调。

d.尿便障碍:脊髓圆锥(排尿中枢)，S2-4节段。脊髓休克期:无张力性神经源膀胱。恢复期:自动性膀胱(反射性)和自主性膀胱(非反射性)。

e.痉挛:高张性、高活动性牵张反射、阵挛。

f.自主神经功能障碍:忽冷忽热、体位性低血立（直立后突然头晕、面色苍白、无力)等多种症状。

(2)临床综合征

a中央综合征:上肢重于下肢。

b.半切综合征:同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。

自行。

c.前束综合综:损伤平面以下运动和温痛觉丧失，本体感觉存在(感觉分离)。

d.后束综合征:损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存 (感觉分离)。(感觉性共济失调-睁眼能站稳，闭眼会摔倒)。

e.脊髓圆锥综合征:膀胱、肠道和下肢反射消失。

f.马尾综合征:膀胱、肠道及下肢反射消失，但可恢复。

g.脊髓震荡:暂时性、可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失。

6.诊断公式:脊髓损伤=外伤+双下肢瘫痪(或四肢瘫痪)+伴或不伴尿便障碍。

7.治疗:

(1)正确的转运:维持脊柱的稳定，防止脊柱分离。

（2）药物治疗:减轻继发性损伤。

(3)手术:解除压迫、复位、内固定。包括:牵引、手法或手术复位、椎管减压、植骨融合等。

(4)防治并发症

a.褥疮:翻身、清洁、垫软垫。

b.呼吸道感染:呼吸训练、体位引流、扣背、坐位;必要时气切，酌情物雾化吸人。

c.泌尿道感染、结石:多饮水，残余尿<80ml，尿量>1500ml/d

d.深静脉血栓形成:抬高患肢、气压疗法。

e.控制痉挛:牵拉、姿势体位、理疗、药物。

康复治疗

三、康复治疗

1.急性期:

(1)康复目的：防止卧床并发症，训练残存肌力及耐力，为康复治疗创造条件。

(2)体位：患者卧床保持肢体于功能位，防肌腱及关节挛缩；四肢瘫痪患者采用手功能位夹板使腕、手保持于功能位。

(3)呼吸、排痰训练:①腹式呼吸，加强咳嗽、咳痰能力，预防肺部感染;②通过震动，叩击、辅助咳嗽技术和体位排痰等方法。

(4)体位位换:2h翻身一次，防压疮。       

(5)关节被动活动:1次/d，轻柔、缓慢，在各轴向生理活动范围内进行。防止关节挛缩、畸形。

(6)坐起训练:骨折稳定或骨折充分内固定后(术后一周，可穿戴矫形器)，尽早起立训练。日两次，摇床，从30°开始，视患者耐受情况而逐增坐位时间。如无不适，每天升高15°，一直到 90”，可坐30min而无不良反应(这个过程一般需1周)。

(7)站立训练:坐起训练无不适后可进行，利用电动起立床，保持脊柱稳定性，可佩戴腰围或胸腰椎矫形器，从20°开始，角度渐增，终90°直立位(一般需要8周)。 

(8)二便处理:①SCI早期:留置导尿;②脊髓休克期:不进行导尿管夹闭训练;③休克期结束：视情况控制夹闭时间;④每日进水量:2500~3000ml/d记出量;⑤后期进行间歇清洁导尿术+饮水计划:⑥便秘患者:改变饮食结构、大便性状+润滑剂、缓泻剂、灌肠。

2.恢复期:

(1)康复目的:改善、加强患者残存功能，尽可能生活自理。

(2)物理治疗:改善肢体血运、减轻水肿及炎症反应、延缓肌肉萎缩、改善神经功能。蜡疗、功能性电刺激、超短波和光疗等。

(3)肌力训练。

①目标:肌力≥3级。②完全性脊髓损伤:重点是肩胛带肌肉，尤其是背阔肌、内收肌、上肢肌肉和腹肌等，不完全脊髓损伤也要训练残存肌力。③为应用轮椅、拐杖或助行器等做准备，肩胛带肌肉、肱三头肌和肱二头肌的训练和握力训练。

(4)垫上训练：翻身、牵伸（腘绳肌、内收肌、跟腱）、移动、手膝位负重及移行等训练等。

(5)坐位训练:长坐位(膝关节伸展)和端坐位(膝关节曲90°)。静态平衡和动态平衡。

(6)转移训练:转移训练包辅助转移和独立转移，辅助转移有3、2、1人帮助。包括床一轮椅转移、轮椅一坐便器转移、轮椅-汽车转移以及轮椅与地的转移。

(7)步行训练。

a.治疗性步行:T6-12，佩戴截瘫步行器＋双腋拐短暂步行。

b.家庭性步行:L1-3，可室内行走，距离≤900m。

C.社区步行：L4一下，穿踝足矫形器（AFO），上下楼梯，独立进行日常生活活动，距离≥900m以上。

d.完全损伤患者步行条件：上肢有足够的支撑力和控制力。

e.不完全损伤患者需视情况而定。

训练内容:平衡杠内(摆至步、摆过步、四点步)及拐杖训练。

(8)轮椅训练:伤后2-3个月脊柱稳定性良好，稳定独坐≥15min，可进行轮椅训练(注意防压疮)。训练内容:前后驱动、左右转、前轮翘起行走及旋转训练、上斜坡、跨越障碍、上下楼穿窄门廊、安全跌倒和重新坐直训练。

(9)矫形器的应用。

C5以下:新型站立架或ARGO;

T4以下:ARGO(复式截瘫矫形器);

 T8-12:Walkabout;

L1-3:膝踝足矫形器(KAFO);

 L3以下:踝足矫形器(AFO)。

(10)日常生活活动能力的训练:C7是关键。

7理4不理，5、6是部分;C7，基本自理，C7以下完全自理，C5和C6部分自理，C4完全不自理。

(11)心理治疗:休克期、否认期、抑郁期、依赖期等。

3.并发症:

(1)严重:压疮并发败血症;尿路感染并发肾功不全。

(2)自主神经反射亢进:危急，好发于T6以上。

a.症状:头痛。

b.体征:突发性高血压、脉搏缓慢或加快、面部潮红或多汗;常见致病因素:膀胱或肠道过度膨胀。

(3)深静脉血栓。

（4）异位骨化：发生率16%-58%，机制不明，伤后1-4个月好发。

a.好发部位：髋关节＞膝＞肩＞肘及脊柱。

b.表现：局部炎症反应伴全身低热（任何SCI患者出现不明原因低热应考虑此症）。

C.治疗：消炎止痛药、冷敷、避免过渡用力捏患者，若骨化限制关节活动则手术。